성명
생년월일
성별
남
여
대상자연락처
주소
의료보장
보호1종 보호2종 차상위 건강보험
신체질병
무
유 (병명:
장애등록여부
주문제
자살위기 상담
조현병(정신분열병)/망상
조울증
우울
불안
알코올/약물중독
기타질환
( 구분하기 어려움
(
보호자명/관계
성명 :
보호자 연락처
센터 의뢰
귀 기관으로의 의뢰사실을 알리고 동의를 얻었습니다.
( 대상자
보호자 )
거부 - 귀 기관으로의 의뢰에 대해서는 거부했지만, 자타해의 위험이 있습니다.
동행방문을 요청합니다.
의뢰이유
대상자 과거력(복수응답가능)
자살의 위험이 있다.
자살 시도를 한 적이 있다.
(최근 시도일: 심한 우울감을 보인다.
심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다.
욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다.
잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다.
자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다.
대인관계를 못 맺어 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다.
지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다.
정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다.
기타
대상자에 대한
의뢰인
의뢰기관
기관선택
행정기관
정신보건기관(의료)
지역사회기관
중분류
광희동 주민센터
다산동 주민센터
동화동 주민센터
명동 주민센터
소공동 주민센터
신당5동 주민센터
신당동 주민센터
약수동 주민센터
을지로동 주민센터
장충동 주민센터
중림동 주민센터
청구동 주민센터
필동 주민센터
황학동 주민센터
회현동 주민센터
보건소
기타
중분류
정신과의원
정신건강복지센터
기타
중분류
학교
복지관
기타
소분류
찾동간호사
방문간호사
자살예방사업담당자
기타
의뢰기관명
담 당 자
이 메 일
연 락 처
의뢰일
2024년 04월 26일
패스워드
